[서울중앙지방법원 2015가단 5033994]
이 판례는, 판결 문서 pdf로 되어 있고, 배포 및 열람을 금지하고 있어 그 원본을 게시하지는 못하였다. 그러나 이 판례를 보면, 갑상선암(C73)과 림프절의 전이(림프절 속발성 악성신생물 C77)에 대한 약관을 해석하였다.
보험약관상, 갑상선암 c73은 일반암에서 제외하고 있기에 일반암으로 보지 않는다. 그러나, 림프절의 전이(C77)은 보험약관상 "일반암"에 해당한다고 해석하였다. 단, 보험약관에 원발부위 규정이 추가되지 않았을 때는 기준으로 한 판결이다. 즉, 본 판례에 대한 경우는, 보험가입시점으로 보면 2010년 이전에 보험이 가입되어 있던 경우에 해당한다.
이 판례에서 적용된 원칙은, 약관의 해석은 "작성자에게 불리하게 적용해야 한다"는 작성자 불이익의 원칙을 적용하게 약관을 해석한 판례이다.
[대구지방법원 서부지원 2015 가합 5478] 채무부존재 소송 사건
이 판례 또한 위 소송사례와 거의 대동소이하게 같다. 소송의 원인은 "갑상선암(C73)과 림프절의 전이(C77)" 동시에 발견되어 진단을 받고, 보험금 청구를 하였는데, 갑상선암에 대한 보험금을 지급하였을 뿐 일반암에 대한 지급을 거절한 사례이다.
이 판례에도 위 사례와 똑같이 "작성자 불이익의 원칙"을 적용하여 보험금을 지급하라는 판결을 내렸다. 그리고 이 사례도 마찬가지로 원발부위 규정이 생기기 전에 보험을 가입한 사례이다.
하지만, 위 판례의 판결 내용과는 다르게, 보통의 보험회사들이 소송에서 자주 쓰고 있는, "대한의사협회 진료기록 감정촉탁 기록"에 대한 내용도 포함되어 있다는 것이다. 이 진료촉탁기록에 의하면, C77코드(림프절의 악성신생물)은 림프절에 발생한 악성종양으로, 림프절 원발성 악성종양을 제외한 모든 악성종양을 의미하고, 원발성 암을 발견하지 못한 상태에서 림프절에 전이된 선암종이 발견된 경우나, 원발성 암을 모두 치료한 후에 추적관찰 중에 림프절에 단독으로 암이 재발되었을 경우에 부여할 수 있다고 하였다. 이 문구는, C77코드 부여하는 이유에 대한 명확한 설명이 되는 것이다. 그러면서 판결문에, 추가로 이런 말을 적시하였다. 피고의 경우에는 원발암인 갑상선암에 대한 수술을 하는 과정에 악성신생물의 림프절의 전이가 발생하였고, 원발암인 갑상선암이 명확히 발견되었고, 원발암 장기 주변의 림프절 전이에 불과하므로 최종적인 질병분류번호 C73을 적용하는 것이 최종적으로 타당하다고 하였다.
여기에서 주의할 만한 포인트가 있다. "수술을 하는 과정에" 라는 말이다. 이 말의 의미를 곱씹어 보자. "과정에"라는 말은 "동시"라는 말과 같은 개념으로 해석될 수 있다. 즉, 최초 진단시와 수술시에 갑상선암과 림프절이 악성신생물이 발견되었을 경우에는 c73 코드 부여가 타당하지만, 원발성암을 모두 치료한 후에 추적관찰 중에 림프절에 단독으로 암이 재발하였을 경우에는 c77의 부여가 타당하다는 의미일 수 있다. 대한의사협회의 의료감정기록처럼 C77코드 부여의 경우가 판결의 기록과 같다면, 단독으로 C77코드를 부여하는 경우는 새로운 암이라고 판단할 수 있다고 해석될 여지가 크다. 즉, 수술하는 과정에서 갑상선암 병변의 부위를 확인할 수 없다면, C77(림프절의 악성신생물) 단독 코드 부여로서 "일반암"에 해당한다고 판단할 수 있을 것이다. 만일 이렇다면 재발한 경우에 다투어볼 여지가 있는 것이다.
[대구고등법원 2015나24004 본소 "채무부존재 확인" 2016나22234(반소) 보험금]
이 판례도, 위의 2가지 사례와 같은 경우이다. 갑상선암과 림프절의 악성신생물이 동시에 발견된 경우에 해당하는 보험청구사례이다.
위 판례들과 다른 점이 있다면, "코딩지침서"에 대한 내용을 추가하여 판단하였다는 것이다. 판결문에 따르면, 전이의 경우에는 속발성에 적합한 코드도 부여할 수 있도록 하고 있을 뿐만 아니라, C77에 관하여 '림프절의 속발성 및 상세불명의 악성신생물'로 규정하면서 '원발성으로 명시된 림프절의 악성신생물'만을 C77에서 제외한다고 하였다. 즉, 원발성으로 명시된 림프절의 악성신생물만 C77에 해당하지 않는다는 말이다. 원발성으로 명시된 림프절의 악성신생물은 C73으로 코딩을 하고, 그 이외에는 별개의 암인 C77로 코딩(판단)한다는 의미일 수도 있다. 그리고 코딩지침서에는, "알려진 원발부위에서 인접 장기나 부위로 퍼진 것이라면 원발부위만을 코딩한다"고 하였다. 이 말은, 원발부위가 확인되면, 단 하나의 코드만 부여된다는 의미이다. 즉, 2개의 코드 부여가 된다는 말은 별개의 암이라고 코딩한 것이라고 판단될 수 있다.
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