{아래의 판례는, 원발암 분류기준 조항이 생기고 난 이후에, 보험가입을 하고 "갑상선암(C73)과 림프절의 전이암(C77) 동시에 진단받은 경우에 해당하는 사례입니다. 가장 중요한 포인트는, "원발암 분류기준 약관의 설명 의무"를 제대로 하였는지의 여부이다. "원발암분류 기준 약관"은 보험회사의 주장(설명의무가 없다고 주장)과는 달리 "중요한 내용"에 해당한다고 판결하였다. 중요한 내용에 해당한다고 법원이 판단함으로써, 이 약관의 설명유무는 보험계약에 상당한 영향을 미치는 사항이라고 할 수 있다. 그리고 이 내용을 설명하고, 작성한 "시점" 또한 영향을 미쳤음을 확인할 수 있다. 그리고 또한 갑상선암(C73)과 림프절의 전이암(C77)은 별도의 각각의 암이라고 판결 문에 포함되어 있다.
[울산지방법원 2021. 2. 4 선고 2019가단118653 판결 [보험금]]
주 문
1. 피고는
가. 원고 이@일에게 21,000,000원 및 위 돈 중 18,900,000원에 대하여는 2018. 12. 21.부터 2019. 9. 9.까지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율에 의한 돈을, 위 돈 중 2,100,000원에 대하여는 2018. 12. 21.부터 2020. 4. 9.까지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 는 연 12%의 각 비율에 의한 돈을 각 지급하라. 나. 원고 최▼이에게 30,000,000원 및 위 돈 중 27,000,000원에 대하여는 2019. 9. 9.부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율에 의한 돈을, 위 돈 중 3,000,000원에 대하여는 2019. 9. 9.부터 2020. 4. 9.까 지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율에 의한 돈을 각 지급하라.
2. 원고들의 나머지 청구를 모두 기각한다.
3. 소송비용은 피고가 부담한다.
4. 제1항은 가집행할 수 있다.
전 문 2021. 6. 21.
[청 구 취 지 ]
피고는, 원고 이@일에게 21,000,000원 및 이에 대한 2018. 12. 21.부터 이 사건 소장부본 송달일까 지는 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율에 의한 돈을, 원고 최▼이에게 30,000,000원 및 이에 대한 이 사건 소장부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 12%의 비율에 의 한 돈을 각 지급하라.
이 유 1.
기초사실
가. 원고 이@일은 2017. 4. 29. 피고에 속한 미래창조과학부 우정사업본부와 보험수익자 및 주피보 험자를 원고 이@일로, 종피보험자를 김○○으로, 보험기간을 계약일로부터 10년까지로 각 정하여 '우리가족암보험(2종, 부부형)' 계약(이하 “이 사건 1보험 계약”이라 한다)을 체결하였는데, 위 보험 계약에는 보험계약일로부터 2년 미만의 경우, 암진단(이하 갑상선암 진단과 구분하기 위하여 “일반 암 진단”이라고 한다) 확정시 2,100만 원, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암, 경계성 종양 진단 확정 시 210만 원의 보험금을 지급하는 내용이 포함되어 있다.
나. 원고 최▼이는 위 미래창조과학부 우정사업본부와 보험수익자 및 피보험자를 원고 최▼이으로, 보험기간을 2017. 1. 16.부터 2027. 1. 16.까지로 각 정하여 '우리가족암보험(1종, 개인형)' 보험계약 (이하 “이 사건 2보험계약”이라 한다)을 체결하였는데, 위 보험계약에는 보험계약일로부터 2년 이 상 경과의 경우, 일반암진단 확정시 3,000만 원, 갑상선암, 기타피부암, 제자리암 또는 경계성 종양 의 진단 확정시 300만 원을 지급하는 내용이 포함되어 있다.
다. 이 사건 1, 2보험계약(이하 “이 사건 각 보험계약”이라 한다) 중 이 사건과 관련된 약관의 주요 내용은 별지 기재와 같다. 특히 이 사건 각 보험계약에는 아래 기재 내용(이하 “원발암기준 분류약 관”이라 한다)이 위 약관 제5조 하단에 기재되어 있다.
라. 이 사건 1보험계약의 종피보험자인 김○○은 2018. 11. 29. 부산 기장군 소재 동남권원자력의학 원에서 주상병으로 갑상선의 악성 신생물(진단코드 C73), 부상병으로 머리, 얼굴 및 목의 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(C77) 진단을 받았고, 2018. 12. 17. 피고에게 이 사건 1보험계약 2021. 6. 21. 에 따른 보험금을 청구하였다. 피고는 이 사건 원발암기준 분류약관에 따라서 림프절의 이차성 및 상세불명의 악성 신생물(C77)은 갑상선암(C73)이라는 원발암이 전이되어 발생한 것이므로 갑상선 암(C73)인 원발암을 기준으로 보험금이 지급되어야 한다는 이유로, 원고 이@일에게 갑상선암 진단 확정에 따른 보험금 2,100,000원을 지급하였다.
마. 이 사건 2보험계약의 피보험자인 원고 최▼이는 2019. 2. 14. 서울 강남구 소재 삼성서울병원에 서 갑상선암(C73), 림프절 전이(C77) 진단을 받고 피고에게 이 사건 2보험계약에 따른 보험금을 청구하였다. 피고는 위와 같은 이유로 원고 최▼이에게 갑상선암 진단확정에 따른 보험금 3,000,000 원만을 지급하였다.
【인정근거】
갑.
1 내지 4, 12, 13, 14호증(가지번호 포함), 을 1호증의1, 2의 각 기재, 변론 전체의 취 지
2. 당사자의 주장
가. 원고들의 주장
원고들은 악성신생물의 이차성 및 상세불명의 림프절 전이(C77) 진단을 받았는데, 이는 이 사건 각 보험계약 약관에서 정한 '일반암'에 해당한다. 이 사건 각 보험계약 약관에 원발암기준 분류약관이 포함되어 있기는 하지만, 피고가 이 사건 각 보험계약 체결 당시 원고들에게 원발암기준 분류약관 에 대하여 제대로 설명하지 아니하였으므로 이를 이 사건 각 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 따라서 피고는, 원고 이@일에게 일반암 진단비 2,100만 원, 원고 최▼이에게 일반암 진단비 3,000 만 원과 각 이에 대한 지연손해금을 지급해야 한다.
나. 피고의 주장
(1) 원고들이 진단받은 악성신생물의 림프절 전이(C77)는 갑상선에 발생한 악성신생물이 전이된 것 이므로 원발암기준 분류약관에 따라 각 갑상선암을 기준으로 보험금이 지급되어야 한다.
(2) 원발암기준 분류약관은 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있었던 사항이거나 단순히 법령에 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라서 설명의무가 있다고 보기 어렵다. 또한 원발암기준분류약관은 원고들이 그와 같은 사정을 알았 다고 하더라도 보험계약을 체결하지 아니하거나 더 이상 유지하지 않을 만한 것이 아니어서 설명 의무의 대상이 되는 중요한 내용이라고 볼 수도 없다.
3) 피고에게 원발암기준 분류약관에 대한 설명의무가 있다고 하더라도, 피고는 원고들과 이 사건 각 보험계약 체결 당시 약관의 교부 및 설명의무를 모두 이행하였다.
(4) 설령 피고의 일반암 진단비 보험금 지급의무가 인정된다고 하더라도 피고가 기지급한 갑상선암 진단비는 공제되어야 한다.
3. 판단
가. 관련법리
보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지 를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적・획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하 여야 한다(대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결 등). 보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이 어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것 을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라면 보험상품의 내용이나 보험요율의 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시ㆍ설명하여야 하고, 보험자가 이러한 보험약관의 명시ㆍ설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내 용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결). 만약 어떤 보 험계약의 당사자 사이에서 이러한 명시ㆍ설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정이 그 보 험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 볼 만한 특별한 사정이 인정된다면 비록 보험 사고의 내용이나 범위를 정한 보험약관이라고 하더라도 이러한 명시・설명의무의 대상이 되는 보 험계약의 중요한 내용으로 볼 수 없다(대법원 2005. 10. 7. 선고 2005다28808 판결).
나. 일반암 보험금 지급사유 발생 여부
위 인정사실 및 앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정, 즉 ① 원고들이 진단받은 분류번호 C77에 해당하는 '악성신생물의 이차성 및 상세불명의 림프절 전이'는 이 사건 각 보험계약 [별표2] 악성신생물(암) 분류표에서 “암”으로 규정하고 있는 분류번호 C76 ~ C80에 포함되는 점, ② 이 사건 각 보험계약의 약관에서 분류표 C77에 해당하는 암을 일반암에서 제외한다는 내용은 없는 점, ③ 보험계약상 약관이 불명확한 경우 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 원칙을 고려할 때 위와 같은 기재의 문언상 내용에도 불구하고, 원고들이 악성신생물의 림프절 전이를 진단 받은 것이 갑상선암의 진행 정도만을 나타내기 위한 것에 불과하다고 볼 근거도 없는 점 등을 종합하여 보면, 원고들과 같이 갑상선암이 림프절로 전이된 경우도 일반암 진단이 확정된 경우에 해당하여 일반암 보험금 지급사유에 해당한다고 봄이 상당하다.
다. 원발암기준 분류약관을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 있는지 여부
(1) 원발암기준 분류약관에 따르면 이 사건의 경우와 같이 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 암이 최초 발생한 부위인 갑상선을 기준으로 분류하게 되어 일반암 진단비를 지급받을 수 없게 되므로, 실질적으로 보험금 지급 여부를 결정하는 기준에 해당하여 보험계약의 중요한 내용에 해당한다고 봄이 상당하다.
(2) 또한 이차성 및 상세불명의 악성신생물의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위를 기준으로 분류하여 일반암에서 제외된다는 내용이 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 단순히 법령에 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이라고 볼 수 없고, 보험계약자 입장에서 는 이를 알지 못한 채 보험계약을 체결할 경우 예측하지 못한 불이익을 받는 상황을 피하기 위해서 그 내용을 구체적으로 설명할 필요성이 있다고 할 것이다. 원발암기준 분류약관에 의하면 보장범위 가 축소되는 결과를 초래하는바, 이에 대한 명시・설명의무가 제대로 이행되었더라도 그러한 사정 이 이 사건 각 보험계약의 체결 여부에 영향을 미치지 아니하였다고 인정할 수 없다.
(3) 이 사건의 경우, 갑 1호증, 을 2호증의 1, 2의 각 기재 및 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정들, 즉 ➀ 이 사건 각 보험계약 당시 상품설명서 등에 원발암기준 분류약관의 내용이 포함되어 있지 않고, 보험모집인이 상품설명서에 기재되어 있지 않은 내용을 원고들에게 설명하 였다고 보기 어려운 점, ➁ 피고는 보험모집인의 보험모집경위서(을 4호증)를 근거로 원고 이@일에 게 원발암기준 분류약관을 설명하였다고 주장하나, 이 사건 1보험계약 체결 후 약 3년 가까운 시간 이 경과한 시점에 작성되었고 그 내용이 원고와 이해관계가 대립될 소지가 있는 보험모집인 측의 일방적 답변이라는 점에 비추어 그대로 믿기 어려운 점, ➂ 을 2호증의 1, 2에는 '보험금 지급관련 보장하지 않는 사항 등 보험금 지급관련 유의사항'에 대하여 설명받으시고 이해하였다는 표시의 기재가 있고, '본 상품의 중요사항에 대하여 상품설명 내용을 모집자는 보험계약자에게 충분히 설명하였고, 보험계약자는 설명받은 내용을 이해하였음을 확인합니다'라는 기재가 부동문자로 기재되어 있을 뿐, 원발암기준 분류약관의 내용이 구체적으로 기재되어 있지 않은 점 등을 종합하여 보면, 피고가 제출한 증거들만으로 피고가 이 사건 각 보험계약을 체결할 당시 원고들에게 원발암기준 분류약관에 대하여 구체적으로 설명하였음을 인정하기 어려우므로, 피고는 원발암기준 분류약관을 이 사건 각 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다.
라. 기지급받은 유사암 진단 보험금 3,000,000원을 공제하여야 하는지 여부 앞서 본 바와 같이 이 사건 각 보험계약에는 암치료보험금으로 일반암 진단확정과 갑상선암 진단 확정의 경우가 별개의 사항으로 포함되어 있고, 이 사건 각 보험계약상 이를 포함하여 해석하거나 공제하여야 한다는 볼 근거가 없는바, 원고들이 갑상선암(C73)과 이차성 및 상세불명의 악성신생물 (C77) 진단을 받은 이상 각 약정에 따라 '일반암진단비'와 '갑상선암진단비' 지급사유가 각 발생하였다고 봄이 타당하다.
이와 다른 전제에 선 피고의 이 부분 주장도 받아들이지 않는다.
마. 소결 따라서 피고는,
(1) 원고 이@일에게 일반암 진단에 따른 보험금 2,100만 원 및 그 중 소장 청구금액 1,890만 원에 대하여는 보험금청구일인 2018. 12. 17.로부터 3일이 경과한 2018. 12. 21.부터 이 사 건 소장 송달일인 2019. 9. 9.까지는 상법이 정한 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율에 의한 지연손해금을, 나머지 210만 원에 대하여는 위 2018. 12. 21.부터 청구취지 및 청구원인 변경신청서 송달 다음날인 2020. 4. 9.까지는 위 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 위 연 12%의 각 비율에 의한 지연손해금을 각 지급해야 하고,
(2) 원 고 최▼이에게 일반암 진단에 따른 보험금 3,000만 원 및 그 중 소장 청구금액 2,700만 원에 대하여 는 보험청구일로부터 3일이 경과한 것으로 보이는 원고 최▼이가 구하는 이 사건 소장 송달 다음날 인 2019. 9. 9.부터 다 갚는 날까지 위 연 12%의 비율에 의한 지연손해금을, 나머지 300만 원에 대 하여는 위 2019. 9. 9.부터 위 2020. 4. 9.까지는 위 연 6%, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 위 연 12%의 각 비율에 의한 지연손해금을 각 지급해야 할 의무가 있다.
4. 결론 원고들의 청구는 각 위 인정범위 내에서 이유 있어 인용하고, 나머지 청구는 이유없어 모두 기각하 기로 하여, 주문과 같이 판결한다.
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