이 판례는, 2001년 뇌종양(뇌암)으로 제거수술을 받은 후, 2009년까지 추적관찰 및 추적검사를 실시하였는데, 그 기간동안 "재발소견"이 없었음. 그래서 이후, 보험계약을 체결하였음. 그리고 보험계약체결 후에도, 재발소견이 없었던 상황에서, 2013년에 뇌종양 재발(동일부위) 의심 진단 받음. 그래서 암 보험금을 청구하였으나, 보험사는 거절하여 소송을 진행하였음. 그래서 소송결과는, 최초 수술 이후에 추적검사 및 추적관찰 기간동안 재발소견이 없었다는 이유를 들어, 보험금을 지급하라는 판결을 내렸음.
서울중앙지방법원 2018.12.6. 선고 2017나27241 판결
[주문]
1. 제1심판결을 다음과 같이 변경한다
가. 피고는 원고에게 30,000,000원 및 이에 대하여 2015. 5. 8부터 2018. 12. 6까지는 연 5% 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 15%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라
나. 원고의 나머지 청구를 기각한다 2 소송총비용 중 25%는 원고가 나머지는 피고가 각 부담한다 3 제1의 가항은 가집행할 수 있다
[청 구 취 지 및 항 소 취 지]
1.청구취지
-피고는 원고에게 40,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달 다음날부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.
2. 항소취지
-제1심판결을 취소한다 원고의 청구를 기각한다
[이유]
1 청구원인에 대한 판단
가. 인정사실
-이 법원이 이 부분에 적을 이유는 제1심판결 제3쪽 제1행의 진료를을 치료를로 고치는 외에는 제1심판결의 해당 부분(제2 3쪽 1 가 부분) 기재와 같으므로 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.
나. 판단
-위 인정사실에 의하면 피고는 특별한 사정이 없는 한 이 사건 보험계약에 따라 원고에게 보험금으로 암진단비 10,000,000원 뇌졸중 진단비 10,000,000원 고액암진단비 20,000,000원 합계 40,000,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.
2 피고의 주장에 대한 판단
가. 보험사고의 객관적 확정에 따른 계약 무효 주장에 대한 판단
1) 피고의 주장
이 법원이 이 부분에 적을 이유는 제1심판결의 해당 부분제3 4쪽 2 가 1 부분 기재와 같으므로 민사소송법 제420조 본문에 의 하여 이를 그대로 인용한다.
2)판단
을 제3 8호증의 각 기재 제1심 및 당심 법원의 D병원장에 대한 각 사실조회결과에 의하면 원고는 2001. 1. 27 간질 증상으로 E병 원에 내원한 후 뇌 MRI 검사를 통해 뇌종양 진단을 받고 2001. 2. 27 D병원에서 뇌종양제거술을 받았는데 조직검사 결과 원고에게 발병한 뇌종양은 WHO 2등급의 팽대세포성 성상세포종질병분류기호 C719으로 악성 뇌종양인 사실 원고는 2001년 수술로 제거 하였던 위 뇌종양이 재발하여 2013. 5. 7 뇌종양제거술을 다시 받았는데 조직검사 결과 원고에게 재발한 뇌종양은 WHO 3등급의 역형성 핍지성상세포종질병분류기호 C719으로 위 팽대세포성 성상세포종보다 악성도가 좀 더 증가한 악성 뇌종양인 사실 D병원 장에 대한 사실조회에 대한 회신에서 원고의 2013년 뇌종양제거술 당시 주치의였던 신경외과 전문의 F는 원고가 2001. 2. 27 제거 술을 받은 팽대세포성 성상세포종은 WHO 2등급의 악성 종양으로 등급 세포 type 유전자검사결과 치료결과 등에 따라 재발까지의 기간에 차이가 있을 뿐 반드시 재발하는 종양이고 여생 동안 지속적인 추적관찰이 필요함 2001. 2. 27 수술 전 뇌종양은 우측 운동중추 바로 앞부터 앞쪽 전두엽에 위치하던 종양으로 운동중추 바로 앞까지 제거하였음.
2013.5.7 수술 전에는 2001년 수술 당시 최대한 절제한 경계부위에서 재발을 하였으므로 뒤쪽으로는 운동중추와 그 뒤 두정엽 아래쪽으로는 뇌심부 뇌섬 부위까지 침투하여 재발하였음. 처음 수술로 제거한 부위 가장자리에서 재발하였으므로 동일 부위로 판단되며 이전 종양이 재발한 것임. 뇌종양은 신 경섬유 등을 통해 주변 조직으로 번지듯이 퍼져나가는 종양으로 정확한 경계는 없음.
MRI상 보이는 종양 부위보다도 주변 신경조직 으로 더 넓게 번져나가는 종양임 따라서 수술적 완전 절제는 불가능함 단지 MRI에서 보이는 부분이 다 제거되었는지 또는 일부 종양이 MRI에서 남겨져 있는지 등을 판단할 뿐임. 즉 MRI상에서 보이는 종양이 다 제거되었다 하더라도 실제로는 주변 정상 신경조직에 번져 나가는 MRI에서 보이지 않 는 종양이 남아 있는 것임이라는 내용으로 답변한 사실을 인정할 수 있다.
그러나 앞서 든 각 증거들과 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정에 비추어 볼 때 위 인정사실만으로 2001년 발 생한 뇌종양이 수술로 완전히 제거되지 않은 채 남아있다가 2013년경 재발한 것으로 이 사건 보험계약 당시 보험사고가 이미 발생하 였다고 인정하기에 부족하고 달리 이를 인정할 증거가 없다.
따라서 피고의 위 주장은 이유 없다.
① 원고는 2001 2 27 D병원에서 뇌종양제거술을 받은 후 2002. 4. 2부터 2007. 12. 12까지 약 6개월 간격으로 뇌 MRI 검사를 통해 뇌종양의 재발 여부를 확인하였으나, 그 기간 동안 재발이 없었고 2007. 12. 12 이후에는 2년 간격으로 뇌 MRI 검사를 통해 뇌종양의 재발 여부를 확인하였는데 이 사건 보험계약 체결 후인 2009. 12. 11 및 2011. 12. 9 실시한 뇌 MRI 검사에서도 재발 소견이 없었다.
그러다가 2013. 4. 16 실시한 뇌 MRI 검사 결과 2001년 발병하였 던 뇌종양과 동일한 부위에서 뇌종양이 발견되었고 2013. 4. 24 위 2011. 12. 9자 뇌 MRI 검사 영상을 다시 판독한 결과 2011. 12. 9자 검사 영상에서 뇌종양의 재발이 의심된다는 진단을 받았다.
이와 같이 원고는 2001년 뇌종양제거술 후 약 10년 이상이 경과 하도록 뇌종양의 재발이 없었다.
② 원고는 2001년 뇌종양제거술 후 간헐적인 간질발작이 있어서 항경련제를 투여 받았으나 간질 발작이 줄고 2008. 6. 23 시행한 뇌파검사상 이상 소견이 없어 2008. 6 이후에는 항경련제의 투여도 중단하였다.
③ 원고가 2001년 뇌종양 진단을 받고 뇌종양제거술을 받은 후 약 10년 이상이 경과하는 동안 원고에 대하여 실시한 뇌 MRI 검사에 서 뇌종양의 재발 소견이 없었던 점에 비추어 2001년 뇌종양제거술을 받았음에도 불구하고 그 뇌종양이 완전히 제거되지 않은 채 남 아있었다고 단정하기 어렵다.
④ 원고가 2001년 제거술을 받은 팽대세포성 성상세포종이 반드시 재발하는 종양이라고 하나 이는 의학적 견해로서 그 정확성이 100%라고 단정하기는 어렵고 또한 이 사건 보험계약 체결 당시에는 뇌종양이 재발하지 않았을 뿐만 아니라 언제 재발할지도 알 수 없는 상황에서 재발가능성만으로 이 사건 보험계약 당시 이미 뇌종양이 발병한 상태라고 보기도 어렵다.
나. 기망을 이유로 한 계약 취소 주장에 대한 판단 이 법원이 이 부분에 적을 이유는 제1심판결 제5쪽 제17행의 그러한을 그러나로 고치는 외에는 제1심판결의 해당 부분제57쪽 2 나 부분 기재와 같으므로 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다
다. 고지의무 위반을 이유로 한 계약 해지 주장에 대한 판단 이 법원이 이 부분에 적을 이유는 제1심판결 제7쪽 제12행의 제27조에를 제29조에로 고치는 외에는 제1심판결의 해당 부분제 7 8쪽 2 다 부분 기재와 같으므로 민사소송법 제420조 본문에 의하여 이를 그대로 인용한다.
라. 특별약관상의 면책사유 주장에 대한 판단 이 법원이 이 부분에 적을 이유는 제1심판결의 해당 부분제810쪽 2 라 부분 기재와 같으므로 민사소송법 제420조 본문에 의하 여 이를 그대로 인용한다.
마. 원고에게 발생한 뇌경색증이 뇌졸중진단비보장 특별약관에 따른 보험금 지급대상이 아니라는 주장에 대한 판단
1. 피고의 주장 원고의 뇌졸중진단비 10,000,000원 청구와 관련하여 원고에게 발생한 뇌경색증뇌졸중은 2013. 5. 7 뇌종양제거술 후 수술 합병 증으로 발생한 것으로서, 이 사건 보험계약 중 뇌졸중진단비보장 특별약관이 보장하는 뇌경색증I63에 해당하지 아니하므로 보험금 지급대상이 아니다.
2. 판단 을 제2 9호증의 각 기재에 의하면 위 특별약관 제2조 제1항에서 이 특별약관에 있어 뇌졸중이라 함은 제5차 한국표준질병사인분류 에 있어서 뇌졸중으로 분류되는 질병으로 별표 8뇌졸중대상질병 분류표에서 정한 뇌경색증을 말한다고 규정하고 있고 별표 8뇌 졸중 대상질병 분류표에는 약관에 규정하는 뇌졸중 대상질병으로 분류되는 질병은 제5차 개정 한국표준질병사인분류 중 다음에 적은 질병을 말합니다라고 하면서 4 뇌경색증대상질병 I63분류번호라고 규정되어 있다. 원고가 뇌경색증I639의 진단을 받은 사실은 앞서 본 바와 같으나 한편 당심 법원의 D병원장에 대한 사실조회결과에 의하면 원고 에게 발생한 뇌경색증은 2013. 5. 7 뇌종양제거술로 인하여 발생한 것으로서 당시 각성수술을 통한 뇌피질자극을 통한 뇌지도화 운동기능모니터링 영상유도수술 등 가능한 모든 방법을 동원하여 종양을 제거했으나 종양 주변과 내부를 주행한 중요 뇌동맥 손상에 의하여 뇌경색이 발생하였던 사실 원고에게 발생한 뇌경색증의 한국표준질병사인분류의 질병코드는 원래 T 코드가 부여되어야 하지 만 T 코드로 시작하는 수술 후 뇌경색증에 대한 적절한 코드가 없어 I639를 차용하는 경우가 많은 사실을 인정할 수 있는바 위 인정 사실에 의하면 원고에게 발생한 뇌경색증은 수술 후 뇌경색증으로 단지 코드만 I639를 차용한 것이고, 일반적으로 부여되는 뇌혈관 계의 질환으로 발생한 뇌경색증이 아님을 알 수 있다.
따라서 원고에게 발생한 뇌경색증은 위 특별약관이 보장하는 뇌경색증I63이 아니어서 위 특별약관에서 정한 보험사고가 발생하였다고 할 수 없으므로 피고의 위 주장은 이유 있고 원고의 이 부분 청구는 이유 없다.
3. 피고가 지급하여야 할 보험금의 액수 따라서 피고는 원고에게 이 사건 보험계약에 따라 암진단비 10,000,000원 고액암진단비 20,000,000원 합계 30,000,000원 및 이 에 대하여 원고가 구하는 바에 따라 이 사건 청구취지 및 청구원인 변경신청서 부본 송달 다음날인 2015. 5. 8부터 피고가 그 이행의 무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함이 상당하다고 인정되는 당심 판결 선고일인 2018 12 6까지는 민법이 정한 연 5% 그 다음날부 터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 15%의 각 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다
4. 결 론 그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머지 청구는 이유 없어 이를 기각할 것인바 제1심판 결은 이와 결론을 일부 달리하여 부당하므로 피고의 항소를 일부 받아들여 제1심판결을 위와 같이 변경한다.
단, 개인의 처한 상황과 과정에 따라 그 판단을 달라질 수 있음을 유의하며, 읽어주셨으면 좋겠습니다.
그리고 이 사례는 [대법원 판례정보]에서 검색하고, 다운받아 사용하였습니다.
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