[이 판례는, 질병의료비에 대한 약관의 해석에 의한 판례이다. 아래 사항은, 보험가입자가 보험계약 청약일 이전에 발생하여, 치료받았었던 질병이 있었는데, 그 이후 몇 년동안 치료를 받지 않다가 보험계약일 이후에, 같은 병명으로 질병입원 및 통원치료를 받았는데, 보험회사에서는 과거에 이미 발생하였고, 치료를 받은 경우에 해당하므로, 보험기간 중에 발생한 질병이 아니라고 판단하여, 보험금 지급채무가 없다고 의료비 지급을 거절한 사례입니다. 그러나 법원은 의료비를 지급하라는 판결을 내린 사례입니다. 주요 판단 이유는 아래 빨간색 글씨를 보면, 그 이유를 알 수 있습니다. 통원 및 입원치료를 받은 시점으로 판단한 것으로 보입니다.]
대법원 2013.7.26.선고 2011다70794 판결
【채무부존재확인】, [미간행]
【판시사항】
[1] 보험약관의 해석 원칙
[2] 갑 보험회사와 을이 체결한 보험계약의 특별약관에서 ‘피보험자가 보험기간 중에 질병(다만 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외)으로 인하여 입원 또는 통원 치료를 받은 경우 의료비를 보상한다’라고 정한 사안에서, 위 보험계약의 보험사고에 해당하기 위하여는 보험기간 중에 질병이 발생하여야 한다는 전제하에 을의 질병이 보험계약의 책임개시시기 전에 이미 발생하였다는 이유로 갑 회사가 보험금지급채무를 부담하지 않는다고 본 원심판결에 법리오해의 위법이 있다고 한 사례
【참조조문】
[1] 약관의 규제에 관한 법률 제5조 / [2] 약관의 규제에 관한 법률 제5조
【참조판례】
[1] 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결
【전문】
【원고, 피상고인】 흥국화재해상보험 주식회사 (소송대리인 동수원종합법무법인 담당변호사 이00)
【피고, 상고인】 피고
(소송대리인 변호사 이00)
【대상판결】
【원심판결】 제주지법 2011. 7. 20. 선고 2010나1135 판결
【주문】
원심판결을 파기하고, 사건을 제주지방법원 합의부에 환송한다.
【이유】
상고이유에 대하여 판단한다.
보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적·획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다 ( 대법원 2009. 5. 28. 선고 2008다81633 판결 등 참조).
원심판결 이유 및 기록에 의하면, 이 사건 보험계약의 질병입원의료비담보(갱신형) 특별약관과 질병통원의료비담보(갱신형) 특별약관(이하 ‘이 사건 보험약관’이라 한다)의 제1조(보상하는 손해)에는 ‘회사는 보험가입증서(보험증권)에 기재된 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 질병(다만 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외)으로 인하여 보험금 지급사유[병원 또는 의원(한방병원 또는 한의원을 포함합니다) 등에 입원하거나 통원하여 치료를 받은 경우]가 발생한 경우 질병입원의료비 또는 질병통원의료비를 보상하여 드립니다’라고 규정되어 있는 사실을 알 수 있다.
이처럼 이 사건 보험약관은 보험기간 중에 질병으로 인하여 입원 또는 통원 치료를 받은 경우 원고가 그 입원의료비 또는 통원의료비를 보상한다고 정하고 있을 뿐, 입원 또는 통원 치료의 원인이 되는 질병이 보험기간 중에 발생한 것이어야 한다는 취지로 규정하고 있지 않으며, 다만 피보험자가 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 이 사건 보험계약의 보상대상에서 제외한다고 정하고 있으므로, 이러한 규정의 문언이나 내용을 앞서 본 법리에 비추어 보면, 입원 또는 통원 치료의 원인이 되는 질병이 이 사건 보험기간 중에 발생하였는지 여부와 관계없이 피보험자가 그 질병으로 인하여 입원 또는 통원 치료를 받은 경우에는, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우를 제외하고는 질병입원의료비 또는 질병통원의료비의 보상대상이 된다고 보는 것이 합리적이고 이 사건 보험약관의 취지에도 부합한다.
그런데도 원심은, 이 사건 보험계약의 보험사고에 해당하기 위하여는 보험기간 중에 질병이 발생하여야 한다고 전제하고, 피고의 이 사건 질병은 이 사건 보험계약의 책임개시시기 전에 이미 발생하였다는 이유로 원고가 이 사건 보험계약에 기한 보험금지급채무를 부담하지 않는다고 판단하였으므로, 이러한 원심판단에는 약관의 해석에 관한 법리를 오해한 나머지 판결에 영향을 미친 위법이 있다.
그러므로 나머지 상고이유에 대한 판단을 생략한 채 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.
댓글